Vorname, Nachname *

    E-Mail-Adresse (oder optional Telefonnummer)

    Geburtsdatum *

    Medikament 1 *

    Medikament 2

    Medikament 3

    Medikament 4

    Medikament 5

    Abholung in der Praxis oder Schnellfax an Apotheke: *

    Anmerkungen oder Apotheke bei Schnellfax eintragen

    Bitte beantworten Sie folgende Frage, um Spam zu vermeiden:

    * Ich bin damit einverstanden, dass die vorstehenden Daten zum Zwecke der Bearbeitung übermittelt und elektronisch gespeichert werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

    Bestellen Sie hier Ihre Medikamente online.

    Es steht Ihnen am Folgetag in unserer Praxis zur Abholung bereit.